— Nome do Consumidor e respectiva Morada
— Para:
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— Pela presente comunico que me retracto do meu contrato de compra e venda relativo ao seguinte bem: [indicar o(s) produto(s) a devolver]
— Solicitado em __/__/____/ e recebido em __/__/____
— Nome do consumidor
— Endereço do consumidor
— Assinatura do consumidor (só no caso de o presente formulário ser notificado em papel)
— Data e Localidade